摘要：

　　随着失能老人养老问题日益突出，服务整合和养老机构转型已是必然趋势。本文从实践中凝练出“医养结合”机构养老的创新模式，以失能老人为目标群体，以养老与医疗机构合作的创新方式提供服务，重点强调区别于传统机构养老服务的专业医疗服务。为突破这一新型模式的发展困境，本文提出以“公建（办）民营”方式集医疗、护理、康复和基础养老设施、生活照料程度、无障碍活动范围为一体的养老模式，主要突破一般性的医疗和养老分离状态，最大的特点是为老人提供及时、便利、权威的医疗服务，将生活照料和康复关怀相结合，具有一定的创新性和实践性。

　　关键词：

　　      医养结合；公建民营；政策创新

　　一、背景：

　　按照国家“十二五”规划的要求，加快建设一个以居家为基础、以社区为依托、以机构为支撑，功能完善、规模适度、覆盖城乡的养老服务体系，为广大老年人提供基本的养老服务。

　　公办养老机构以及通过政府购买服务，要保障城乡的“三无”老人、低收入家庭的老人以及困难家庭的失能、半失能老人，对他们提供无偿或低收费的服务。

　　在监管方面，一方面要放宽条件，降低门槛，鼓励民营资本进入。同时要依法进行制度化、规范化、标准化、信息化的管理，维护广大老年人的权益。

　　国务院2000年发布《关于加快实现社会福利社会化的意见》，2013年9月份国务院出台的《关于加快发展养老服务业的若干意见》，意见中明确提出要充分发挥市场在资源配置中的基础作用，逐步使社会力量成为发展养老服务业的主体。对于民间资本进入养老服务业在投资、融资、土地利用、税费减免、补贴支持、人才培养以及慈善捐赠的优惠等方面，提供了众多的优惠扶持政策。意见释放出了政府要打破“包办”格局，让社会资本在养老服务市场中“唱大戏”的强烈信号。

　　2013 年底，民政部下发了《关于开展公办养老机构改革试点的通知》，要求公办养老机构特别是新建机构应当逐步通过公建民营等方式，鼓励社会力量运营。简而言之，公建民营的养老机构性质仍属于国有，只是在运营环节上加入社会力量。随着民政部对公办养老机构改革试点工作的铺开，各地公办养老机构朝着公建民营方向改革的越来越多。

　　随着我国老龄化的加快，社会对养老需求不断增加，然而，公办养老机构编制少、人员紧、经费缺、管理死等弊端日趋凸显，严重影响公办养老机构的运行活力。公建民营养老机构给我国养老事业带来了契机。民营机构可以降低成本，运用专业性为更多的老人服务，打造自己的品牌。

　　珲春市探索采取的“医养结合”，就是集医疗、护理、康复和基础养老设施、生活照料程度、无障碍活动范围为一体的养老模式，主要突破一般性的医疗和养老分离状态，最大的特点是为老人提供及时、便利、权威的医疗服务，将生活照料和康复关怀相结合。

　　二、研究的主要内容、基本思路和方法、重点难点、主要观点及创新之处

　　在步入老龄化社会的今天，养老问题前所未有地突出，已成为广大人民群众特别是老年人最关心、最直接、最现实的切身利益问题。老有所依、老有所养是社会稳定、人民幸福的重要标准之一。

　　珲春市地处中国东北边陲，位于吉林省东南部图们江下游地区的延边朝鲜族自治州内，地处中、朝、俄三国交界的地带，是中国唯一濒临日本海的沿海城市，是东北亚地区的几何中心。

　　当前，珲春市现有人口24万人，其中60岁以上老人达到3.8万人，占总人口的15.8%。五保户和城镇孤老1826人、“空巢”更是达到6323人。共有22家养老院，其中民营16家，公办6家。大多家公办与民营养老院都存在“硬件不硬”、“软件太软”的养老机构现状，根本无法满足老人的养老需求。

　　边城珲春要实现社会稳定和长治久安，最终目的是实现人的全面发展。要实现老有所养、老有所医的目标，珲春市探索采用了公办民营医养结合的方式。

　　保障老年人的生活质量、尊重他们的心理情感，是老年人群的根本利益所在，这既包含着他们对社会的殷切希望，也体现了党和政府对老年人的深切关怀。

　　中国社会科学院社会政策研究中心副主任杨团认为，公办民营已经成为国家与政府适应时代的变革，利用现代社会的专业分工和善用社会力量的主要手段。

　　全国老龄委办公室副主任阎青春认为，在养老方面，政府要出资，而且要出大头，招标社会力量、社会组织来运营。但公建民营不能成为政府甩包袱、机构增收的工具。要真正做实这一方式，引入的民间机构需要充分发挥服务技术优势，政府则要履行监督职能，这样才能把有限的资源用在更多需要帮助的老人身上。

　　中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心朱恒鹏认为，公建民营过程中，收费、盈利及补贴等细节问题都应该有统一明确的规定，否则公建民营还会延续目前公平性差、服务对象出现偏差、可操作性差等问题。

　　 “医养结合”是一种有病治病，无病疗养，医疗和养老相结合的新型养老模式，其优势在于整合养老和医疗两方面的资源，提供持续性的老人照顾服务。它通常由专业护理人员照顾老人的健康生活起居，同时提供生活照料服务。这种养老模式，既可以让老年人不长期占用医院病床，又能满足老人对老年病漫长护理的需求。

　　 “医养结合”最大的特点是为老人提供及时、便利、权威的医疗服务。“医养结合”的助老模式，既实现了老人不仅有国家养、社会养，家庭养，更可学会自养；既能减轻国家与社会的资源负担，也可减轻个人家庭的经济负担；既有效提高老年人健康指数，也提升了老年群体的幸福指数；“医养结合”独有的专业“养、护、医”模式，不仅为老年群体提供了颐养天年的平台，也变相地为子女分担忧虑，送及孝道。

　　为有效提高养老服务质量，保障优质养护服务，珲春市民政局探索创新“公办民营”新模式，趟出了一条“医养结合”的新路子，建设起因病托老机构、老年康复和护理于一体的“医养结合”养老机构，让广大老年朋友有了安度晚年的优质去处。大力推行“医养结合”服务模式，是应对人口老龄化的必然之选，是践行“民生优先”理念、保障和改善民生的必然要求，是全面建成小康社会的一项紧迫任务。珲春市民政局经过详细考察后，先后与珲春市锡和医院、利康医院分别在2014年2月份与7月份，签订了“公办民营、医养结合”的合约，试水“公办民营、医养结合”的养老新模式，打破了过去由政府公办救济型福利院的模式，转变成集福利救济、养老助残、托养社会老人、康复娱乐为一体的社会服务养老福利机构。将医院的经营权和所有权进行分离，医院承包部门负责经营，市民政局负责监管，定期进行检查和调研。两所敬老院针对老人的健康情况将福利中心分成康健之家、颐年之家、福怡之家三个区域，为老人提供医疗保障和康复、娱乐等，通过这种公办民营的方式，有效解决了老人的医养问题。

　　（一）试点单位的基本概况

　　珲春市英安镇福利服务中心是由市民政局多方面集资于2013年建筑。2013年12月11日投入始用，是“公办民营、医养结合”新型试点养老院。占地面积8391.5平方米，建筑面积4024.98平方米，共有147个床位，现有各种老人共计74人，其中三无和五保老人41人，自费老人33人。中心配备工作人员18人，包括专业营养师2名，医生1名、康复师2名、护士8名。主要负责向老年人、残疾人等养老群体提供养老、护理、康复、医疗服务。   

　　（二）基本管理模式

　　英安镇福利服务中心采取“医养结合”的养老院模式，将经营权和所有权分离，市民政局主要是加大监管力度，继续保持英安镇农村社会福利中心原有公益性质，为英安镇域内的五保户和低保户等困难老人预留公益床位50张，在此基础上，面向社会招收老人，使福利中心发挥更大的服务职能。

　　开启的“公办民营、医养结合”试点，主要服务对象是农村老年群体，在延边州内各县市里属第一家。对于首次试水“吃螃蟹”，这次试水中，不仅发挥民营机构的服务技术优势，更要发挥政府主导作用，民政、卫生等相关部门对“公办民营、医养结合”养老机构实施政策扶持、严格监管，逐步解决老人的医疗、护理和康复难题，减轻老人及家属的经济负担和精神压力，促进养老行业护理水平提高。

　　为了把服务中心打造成医养结合型养老院，首先成立了服务中心领导班子，由锡和医院院长亲自主抓养老院工作，同时制定了服务中心各项管理制度，使员工有章可循。组建了医疗护理队伍入住服务中心，成立了医务室、康复科，派往1名常驻医生、精选出技术水平高的康复师1名、护士6名，购置了多项康复设备、器材。康复理疗室现有导平治疗仪、中频治疗仪、足部远红外线按摩治疗仪（3台）、四肢功能恢复锻炼设备等。康复师每天都精心为老人做康复治疗及功能训练，并未每位老人制定康复计划，服务中心的几位老人原有的功能障碍型疾病通过几个月的康复治疗及训练，现已基本恢复正常功能。医务室的医护人员24小时轮流值班，为每位老人建立健康档案，每天清晨查房、扫床、不定时巡视，为高血压的老人每日测量血压，针对不同的老人制定治疗、护理计划，免费为五保户老人发放治疗药品，定期为老人做健康体检。4、医院专门为养老院购置了救护车，以便及时的接送患病老人，还为院民制定了就医优惠政策。

　　为了提高养老院的入住率，医院由专人负责宣传工作，采取多种宣传措施，设计了宣传折页、制作了宣传板、展架，还利用新闻媒体等进行宣传，医务人员经常深入社区，通过健康教育讲座、义诊等对养老院进行宣传，提高了入住率。2.院内成立检查小组，对养老院各项工作进行检查，以往的护工的效益只同工作量挂钩，现在不仅同工作量挂钩，还同工作质量挂钩。对入院的老人进行健康评估，定期检查。对医务人员实行百分制管理，每月进行评比，结果同工资挂钩。

　　服务中心专门聘请营养师，根据中心老人的实际情况专门制定了营养食谱，根据老人的口味把饭菜做得更加丰富一些，讲究花样调节、荤素搭配，让老人们吃得满意、吃得健康。在营养养生方面，中心坚持荤素搭配，营养均衡配餐；中心还鼓励老人在设施齐全的餐厅同桌就餐，增强相互之间的交流；对生活不能自理的老人，由专人在房间内喂饭。在住宿上，坚持三人或两人同住，即使有人发生意外，也有另外的人通知报警。房间床头都装有报警铃，如遇急事，按键就能得到医护人员的急救。中心建有专门的康复训练室，购置了导平治疗仪、中频治疗仪、足部远红外线按摩治疗仪、四肢功能恢复锻炼设备等多项康复设备和器材。每天早晚饭后，都会组织相关人员进行相应的康复训练。在文艺活动上，中心设有包括台球、象棋、扑克等设施的娱乐室，根据民族特色，每月为老人开展一次大型活动，医护人员自编自导精彩节目，老人们也载歌载舞，场面互动，热闹非凡；为进一步丰富老人精神生活，他们还经常邀请街道老年艺术团来服务中心献歌献舞。为了增加民族氛围，制作了各种具有民族特色的宣传板，宣传画，墙壁粘贴了各式各样的墙画，各项制度也都采用汉朝两种语言，为了便于同朝鲜族老人沟通，特聘朝鲜族护士，也经常组织医院的朝鲜族医护人员来到福利中心同老人们过节，陪他们聊天，做游戏，使老人们不再孤单。

　　截止目前，运营了近一年的珲春英安福利中心，取得了较好的社会效益。同年7月份，珲春市民政局又联系利康医院，在春化镇开办了另一家“公办民营、医养结合”的福利服务中心。下一步，看看两家福利机构运营效果，如果顺利，将在全市各乡镇推行，以满足更多农村老年人的养老需求。   

　　2014年9月份，珲春市民政局又投资4951万元，在英安镇新民4队开工建设珲春市社会养老服务示范点老年养护楼，属于公办公益性养老服务机构，占地面积13941平方米，建筑面积12768平方米，计划安置350张床位，预计2016年竣工并投入使用。主要解决城市三无人员、优抚对象等弱势群体的养老问题。 

　　（三）主要特点：

　　一是体现出急救的优势。随着老人的年龄增大，一些“老年病”的常发、易发、多发，患病、失能、半失能老人的出现，医疗机构与养老机构分离，养老机构无法提供医疗服务疗和护理问题也就困扰着千家万户。通过我市将福利中心承包到有资治资格的医院进行公办民营的管理模式，极大的解决了这个问题。比如英安福利中心，在健全各种制度的基础上，组建了医疗护理队伍，成立了由院长亲自负责的医疗小组，并在福利中心建立了医务室、康复科，派1名医生、2名技术水平较高的康复师和6名护士常住福利中心，为福利中心专门购置了救护车。医务室的医护人员24小时轮流值班，为每位老人建立健康档案，每天进行一次查房，为高血压的老人每日测量二次血压，针对不同的老人制定治疗、护理计划，免费为五保户老人发放治疗药品，定期为老人做健康体检，在老人身体出现异样时能得到及时救助和治疗。

　　二是体现出康复疗养的作用。英安福利中心在保障2名康复技师的前提下，购置多项康复设备、器材。康复理疗室现有导平治疗仪、中频治疗仪、三台足部远红外线按摩治疗仪和四肢功能恢复锻炼设备等。康复师每天都精心为老人做康复治疗及康复训练，并为每位老人制定康复计划，服务中心对几位老人因疾病卧床不起、半身不遂的老人，经过理疗师的康复治疗后，部分老人可下床活动，不再介入护理，基本实现生活自理。春化福利中心配备了呼吸机、按摩椅以及防褥疮床垫等。真正达到了医疗保健服务、健康咨询服务、健康检查服务、疾病诊治和护理服务、大病康复服务以及临终关怀服务，实现了康复疗养的作用。

　　三是体现出颐养舒心的特点。为增强福利中心家的氛围，制作了各种具有民族特色的宣传板，宣传画，墙壁粘贴了各式各样的墙画，并用汉、朝两种语言制作制度图板。两所福利中心的院民多为朝鲜少数民族，根据民族特点，饮食习惯以民族特色，每周为老人制定菜谱，召开一次膳食和工作协调会，征求老人意见，及时发现和改正不适合老人口味的饮食。每天下午组织老人们开展跳舞、唱歌、下象棋、玩画图等各项活动。坚持每月为老人过一次节，比如：除夕联欢会、“3.8”妇女节、延边金达莱花艺术节、母亲节、父亲节、中秋节、国庆节等。每个节日工作人员都精心布置会场，会上医务人员及护工们为老人都会演出精彩的文艺节目，老人们也都载歌载舞，场面气氛非常热烈。既增添节日气氛，也使老人们晚年的生活多姿多彩，充满幸福和快乐。

　　（四）改革管理模式后的优势：

　　英安镇农村福利中心针对老人特点实行了个案护理与分级护理，在护理、康复、医疗等方面全面提升服务水平，同时组织开展丰富多彩的娱乐活动，切实实现了老有所养，老有所医、老有所乐的养老目标，树立了老年事业青春化，服务管理人性化，膳食安排营养化，医疗保健康复化，健康锻炼经常化，学习实践一体化的理念，真正把英安镇农村社会福利中心建设成为服务对象满意、政府满意和社会满意的养老模式示范窗口单位。

　　（五）凸显问题：

　　一是现行医保基金账户支付无力大额康复护理费用。对于一些癌症患者和失能瘫痪人员医保有额度，无法保障治疗和护理；

　　二是老年医疗护理专用人才短缺。当前我市的护理人力资源远远不能满足福利中心的需求。福利中心的护工绝大多数只是经过简单的初级培训，护理专业知识还比较缺乏，服务队伍的整体素质偏低，其专业水平、业务能力、服务质量将无法满足老年人的护理需求。

　　三、探索实施“医养结合”经营方式改革的思考：

　　一是转变观念是先导。当前，我国福利服务供给与需求之间的矛盾已经成为社会福利事业发展中迫切需要解决的主要矛盾，如果仍然沿袭过去那种政府包办社会福利的旧体制，不仅国家财力不堪重负，而且福利院机构自身的发展会受到限制，管理水平和服务质量难于提高，社会服务功能必然削弱，由此引起的社会福利供求矛盾必然进一步加剧。因此，公办福利机构只有进一步解放思想，按照社会福利社会化的要求，转变观念，勇于开拓，大胆创新，破除陈规，冲破公办福利机构不能私人经营的禁区，努力推进经营方式和产权制度的改革，才能在市场中找出路，在竞争中求生存，在改革中求发展。

　　二是选准经营者是关键。福利机构的经营必须确保社会效益优于经济效益的原则，并以此作为选择经营者的指导思想。对于经营者的确定，要从政治思想、经营能力、对福利事业的热爱程度、经济指标等多方面考察，优中选优。我市英安社会福利中心通过竞争当选的福利院租赁经营业主是具大专文化程度，党员，对福利事业有着很强的事业心、责任感和奉献精神及经营管理能力，并且具有多年从事和经营医院的经验。通过综合评定，当年确定其为租赁承包人的最佳人选。

　　三是强化管理是保证。租赁经营后，我们成立了福利院工作专门机构，主要负责有关政策法规贯彻执行，严格按照《老年人社会福利机构基本规范》实施监督，保证院内服务对象实实在在地享受到等值或超值服务，以确保办院质量。

　　四是管办分离走向市场是目的。对公办福利机构实行“公办民营”，就是促使福利管理和福利服务逐步分离。管办分离后，政府及民政部门对福利机构进行规划、指导、协调和调控，给予政策扶持。经营业主进行具体管理和经营，风险自担，促使经营业主以社会需求为导向，面向市场扩大福利服务的覆盖面，以规范化的管理、正确的经营方略和优质的服务质量去赢得服务对象的进驻和认可，在市场竞争中立足、发展。在经营者获得相应经济回报的同时，实现公办福利机构社会效益的同步增长，从而达到社会福利服务机构按市场规律运作的目的，推动公办福利机构健康发展。